Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Мультидисциплинарный подход к лечению зависимости от азартных игр

Авторы: Е.В. БОБЫРЬ, врач-психиатр Одесского областного психоневрологического диспансера, К.В. АЙМЕДОВ, к.м.н. доцент кафедры психиатрии Одесского государственного медицинского университета
Рубрики: Неврология. Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста

Зависимое поведение — один из многочисленных способов изменения существующей действительности, ухода от жизненных проблем и необходимости их решения путем изменения собственного состояния. Склонность становится проблемой, когда является доминирующей в сознании, своеобразным смыслом жизни. Причем это не только «бегство от реальности», но и приостановка, а иногда и деградация личности в своем духовном развитии [1].

В настоящее время азартные игры — распространенное занятие, не всегда влекущее за собой нежелательные последствия. Однако есть те, у кого такой способ отдыха прогрессирует до патологической зависимости от азартных игр (гемблинг, или лудомания). Причем зависимость от них приводит к столь значительным нарушениям со стороны организма, оказывает такое ощутимое отрицательное влияние на здоровье, что зависимым людям требуется помощь квалифицированных врачей — психиатров, наркологов, невропатологов, психотерапевтов. Это вид нехимической зависимости (аддикции), требующий внимания не только со стороны медиков разных специальностей (т.к. оказывает негативное воздействие на весь организм), но и общества в целом из-за своего влияния на различные сферы жизни [2]. Зависимыми, а значит, малополезными для сообщества становятся люди трудоспособные, что негативно сказывается на состоянии экономики и на занятости населения в целом. Личность же молодых людей из-за своей незрелости мало защищена от различных стрессовых ситуаций, и поэтому зависимое поведение формируется особенно быстро. Конфликты в семьях, разрушение традиций воспитания, бессмысленная и бесцельная трата времени способствуют формированию и закреплению негативных черт личности, появлению и усилению тревожности и неуверенности в собственных силах и возможностях, повышают риск саморазрушающего поведения [3]. Также из-за патологического влечения повышается криминальная активность игроков.

С нарастающей распространенностью игровых автоматов и казино, расширением доступности сети Интернет и в связи с отсутствием контроля среди населения отмечается своеобразная гемблинг-эпидемия. Гемблинг-зависимость обычно развивается в раннем подростковом возрасте у юношей (чуть позже — у девушек) и имеет хроническое прогрессирующее течение с чередованием периодов воздержания от игр и рецидивов. Подростки легче втягиваются в игры и чаще имеют связанные с этим проблемы. И хотя закон во многих странах запрещает участвовать в азартных играх лицам моложе 18 лет, в разных исследованиях было выявлено, что почти три четверти подростков нарушали это требование на протяжении предыдущего года и что показатели распространенности проблемной и патологической склонности к азартным играм среди них почти в два раза превышают таковые среди взрослого населения [4].

В МКБ-10 эта зависимость встречается в рубрике психических расстройств F63.0 — «Патологическая склонность к азартным играм», а также в мало использующейся рубрике Z72.6 — «Склонность к азартным играм и пари» [5]. Патологическая склонность к азартным играм в МКБ-10 — это «частые повторные эпизоды участия в азартных играх, доминирующие в жизни субъекта и ведущие к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, и не уделяется соответствующего внимания обязанностям в этих сферах». Азартные игры часто становятся непреодолимой силой, требующей от человека тотального внимания. Иногда кажется, что эта сила, которую так сложно преодолеть, является внешней, но возникает вопрос, что же тогда та внутренняя сила, формирующая деструктивную привязанность к объекту, находящемуся вовне [6]. Именно стойкая социальная дезадаптация личности — ведущий критерий разграничения аддикции и нормального увлечения чем-то/какой-нибудь деятельностью [2]. Отечественные авторы рассматривают эту аддикцию согласно с определенными критериями зависимости. Отмечено наличие психической зависимости при патологической склонности к азартным играм с ангедонией при прекращении игры: ощущение внутренней пустоты при отсутствии доступа к игре, безынициативность по отношению к любым видам деятельности, кроме азартных игр. Первичное влечение включает: предчувствие азарта, захватывающее балансирование на грани «выигрыш-проигрыш», заострение влечения в ситуациях экзистенциальных стрессов. Синдром измененной реактивности при игровой зависимости: быстрое нарастание толерантности, которое регулируется степенью доступности игры для индивидуума, изменение картины «интоксикации» игрой (тревога, тахикардия, гиперемия лица, речевое возбуждение, легкий тремор рук), резкое усиление потребности в холиномиметиках (никотине), симптомы дереализации, изменение ритма участия в играх, симптом утраты контроля. Синдром отмены у патологических игроков развивается уже на 3-и — 5-е сутки от момента последнего участия в игре или «общения» с игровыми автоматами, компьютерами и т.п. и проявляется как: непреодолимое влечение к обычной игре, раздражительность и внутренний дискомфорт, аутизация личности, выраженные признаки тревожной депрессии, сверхценные идеи ущерба, иллюзорное восприятие окружающего, инсомния, сердцебиение, обострение заболеваний с хроническим течением и усиление внимания субъекта к симптомам этих заболеваний, кошмарные сновидения [2]. В DSM-IV это явление характеризуется как «стойкое и рецидивирующее дезадаптивное поведение, которое нарушает исполнение личных, семейных или профессиональных обязанностей» [7]. В DSM-IV диагноз гемблинга ставится при наличии не менее пяти пунктов из раздела А и пункта раздела Б:

А. 1. Поглощенный гемблингом, например, постоянно возвращается мыслями к прошлому опыту гемблинга, специально отказывается от гемблинга или, наоборот, предвидит и готовится к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывает способ достать деньги для этого.

2. Продолжает игру при нарастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты чувств.

3. Неоднократно, но безуспешно совершал попытки контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть меньше либо совершенно перестать играть.

4. Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или вовсе отказаться от гемблинга.

5. Играет, чтобы уйти от проблем или же снять дисфорию (чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).

6. Возвращается к игре на следующий же день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

7. Лжет семье, врачу и другим, чтобы скрыть степень увлеченности гемблингом.

8. Совершал криминальные действия — такие как подлог, мошенничество, воровство, присвоение чужого имущества с целью обеспечения деньгами для гемблинга.

9. Ставит под угрозу и даже готов полностью прервать взаимоотношения с близкими людьми, бросить работу или обучение, отказаться от перспективы карьерного роста.

10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других.

Б. Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

Некоторые авторы уделяют особое внимание так называемым ошибкам мышления, которые формируют иррациональные установки гемблеров. Такие ошибки бывают стратегическими, обусловливающими общее положительное отношение к своей зависимости, и тактическими, запускающими и поддерживающими механизм «игрового транса». К стратегическим ошибкам мышления относится следующее внутреннее убеждение: «Деньги решают все, в том числе проблемы эмоций и отношений с людьми», а также неуверенность в «сегодня» и ожидание успеха через выигрыш, представление о возможности преодолеть жизненные невзгоды успешной игрой; замена фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше. К тактическим: вера в выигрышный (фартовый) день; установка на то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре; представление о том, что долг возможно вернуть только при помощи игры, то есть отыграть; эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом, в то время как человек дает себе слово никогда не играть; уверенность в том, что будет возможно играть только на часть денег; восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее; представление о ставках как о договоренностях [8].

Гемблинг давно считают полиэтиологическим расстройством, возникающим из-за сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов [4]. Терапевтические подходы в лечении гемблинга имеют направление, общее для всех аддикций: использование разных групп медикаментов в зависимости от симптоматики, изоляция в лечебных центрах с использованием физио-, рефлексотерапии и психокоррекции, создание сообществ по примеру общества анонимных алкоголиков, взаимодействие общественных организаций с семьями зависимых, разные виды психотерапии. На практике лучшим вариантом лечения аддикций может быть комбинация фармакологических и психотерапевтических методов лечения. Лечение фармакологическими средствами должно учитывать патофизиологические особенности аддикций. С позиций киндлинга «химические» и «нехимические» зависимости сходны по сути происходящих процессов, а объединяющим различные аддикции патогенетическим механизмом, вероятно, является нарушение обмена нейромедиаторов [2]. В настоящее время из препаратов используются антидепрессанты, препараты типа налтрексона, стабилизаторы настроения (антиконвульсанты, литий), нейролептики, средства для симптоматической терапии сопутствующих заболеваний соматоневрологической сферы.

Любое средство, вызывающее зависимость, а также патологически часто повторяемый поведенческий акт, подкрепленный эмоционально, похожи по механизму действия: оказывают влияние на катехоламиновую и дофаминовую нейромедиацию в системе подкрепления мозга. Концептуализация же патологической склонности к азартным играм либо как расстройства контроля над побуждениями, либо как расстройства обсессивно-компульсивного спектра предусматривает, что в ее этиологии участвует серотонинергическая система. Получены также убедительные нейробиологические данные, подтверждающие дисфункцию системы серотонина (5-НТ) при гемблинге. Основываясь на имеющихся данных, для лечения патологической склонности к азартным играм используют различные СИОЗС [4]. Среди таких препаратов ведущие позиции занимают ципрамил и ципралекс, относящиеся к селективным ингибиторам нейронального захвата серотонина. Кроме высокого антидепрессивного, тимоаналептического и анксиолитического эффектов, следует отметить отсутствие ряда нежелательных побочных действий, присущих другим антидепрессантам — кардиотоксичности, воздействия на внутрисердечную проводимость, они не оказывают седативного действия, не вызывают ортостатической гипотензии, не влияют на функцию печени, почек, не способствуют увеличению массы тела. Оказывают положительное терапевтическое воздействие и при обсессивно-компульсивных расстройствах, которые могут не только сопутствовать игровой зависимости, но и скрываться за ее клинической картиной, т.к. патологическое влечение к играм зачастую носит компульсивный характер. В отличие от трициклических антидепрессантов и транквилизаторов не ухудшают когнитивное функционирование, не влияют на интеллектуальную деятельность и психомоторную активность. Ципралекс также показан при генерализованном тревожном расстройстве, что расширяет круг его применения, так как выраженный тревожный компонент — частая составляющая наблюдаемой у зависимых игроков клинической картины, особенно проявляющаяся при синдроме отмены. Отсутствие взаимодействия с алкоголем также является важным положительным моментом при применении этих препаратов. А удобство приема 1 раз в сутки повышает вероятность того, что пациент будет придерживаться рекомендованного применения препарата. В открытом испытании циталопрама у лиц с патологической склонностью к азартным играм у 87 % участников достигнуто значительное улучшение по разным характеристикам. Терапевтический эффект обычно проявлялся в течение первых нескольких недель лечения и сохранялся на протяжении 12 недель (по длительности исследования) [9].

Депрессия — наиболее распространенное психическое расстройство, сопутствующее гемблингу. Показатели распространенности колеблются от 50 до 75 %. Выраженное влечение к азартным играм, большие долги, сопутствующие психические расстройства и использование психоактивных веществ ассоциируется с повышенным риском самоубийства. При депрессиях нарушение сна — один из наиболее типичных диагностических признаков данной патологии, отраженный во всех диагностических критериях и наблюдающийся у 80–90 % депрессивных пациентов. Он включает нарушение засыпания и пробуждения, дезорганизацию структуры сна. В большинстве случаев наблюдается отчетливая корреляция между выраженностью аффективного компонента и тяжестью инсомнии [10]. Возникновению депрессии также способствуют длительные нарушения сна, возникающие как следствие развития аддиктивного поведения. Известно, что нарушения сна могут предшествовать, сопровождать и/или серьезно ухудшать течение патологического процесса, повышают вероятность возникновения рецидива, являются фактором риска возникновения и усиления как депрессивной и тревожной симптоматики, так и самих болезней зависимости [11]. У зависимых игроков со временем даже нормальный сон значительно нарушается — отмечаются частые пробуждения, игроки длительно не могут уснуть, страдают от ночных кошмаров. При наличии выраженных нарушений сна и депрессивной симптоматики уместным становится применение подходящих антидепрессантов. Использование различных их классов имеет свои особенности, а целый ряд побочных эффектов (особенно ТЦА) и возможность привыкания и зависимости требуют особой осторожности при подборе препарата. На сегодняшний день стоит отметить уместность применения мелитора, который, кроме антидепрессивного эффекта, корректирует различные по глубине, длительности и качеству нарушения сна. При этом является достаточно безопасным препаратом, не вызывает привыкания и синдрома отмены, имеет низкий потенциал межлекарственного взаимодействия. За счет другого механизма действия не имеет характерных для ТЦА и СИОЗС побочных эффектов, таких как ажитация, беспокойство, сексуальная дисфункция, диспептические расстройства, головная боль, серотониновый синдром.

Некоторые исследователи концептуализировали патологическую склонность к азартным играм как расстройство, относящееся к спектру биполярных аффективных расстройств, из-за такой общей характеристики, как импульсивность. Поскольку проявления импульсивного поведения эффективно устраняют с помощью стабилизаторов настроения, было высказано предположение, что они могут быть также эффективными в лечении зависимых игроков. В ряде исследований отмечено, что у игровых аддиктов выявляются различные по глубине и выраженности нарушения на ЭЭГ, а в ходе повторных контрольных исследований отмечено, что после прекращения игровой деятельности, в периоде «отнятия» или «игровой абстиненции», патологические изменения ЭЭГ усиливаются [13]. Таким образом, в комплексе лечения уместным становится применение антиконвульсантов (в том числе и как нормотимиков). Хорошо себя зарекомендовал в клинической практике депакин (вальпроат натрия). Кроме положительного влияния при пароксизмальной активности мозга на динамику болезни, стабилизации клеточных мембран, снижения нейрональной возбудимости, усиления активности ГАМКергической системы, клинически значимой стабилизации настроения, улучшения качества сна за счет некоторого седативного эффекта, депакин имеет большую безопасность, чем многие другие противосудорожные средства, и к тому же удобен для применения у детей и подростков в виде сиропа. Ранее он уже эффективно применялся для лечения болезней зависимости (в частности, при алкоголизме). В одном из исследований, оценивавших эффективность применения вальпроатов у зависимых от азартных игр пациентов, среди всех участников, которые завершили 14-недельный срок лечения, у 68 % пациентов было отмечено клинически значимое улучшение [12]. Депакин длительного действия в форме депакина хроно позволяет принимать его реже, чем многие другие антиконвульсанты (1 раз в сутки), а с учетом еще и его хорошей переносимости удается добиться высокого комплайенса с пациентами, и длительный прием препарата становится залогом успешного лечения и профилактики рецидивов.

Участие в азартных играх среди подростков связано со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Помимо этого, получены данные о связи между ранним началом участия в азартных играх и более тяжелой дальнейшей увлеченностью ими и более тяжелыми последствиями [4]. Учитывая, что нехимические аддикции часто сопутствуют другой психической патологии — аффективным и обсессивно-компульсивным расстройствам, расстройствам личности, неврозам и химическим зависимостям, становится понятной необходимость и их лечения [14].

Кроме ряда психических симптомов, возникающих в связи с аддиктивным поведением, описаны множественные соматоневрологические симптомы, которые требуют фармакологической коррекции.

Нарушения режимов «сон/бодрствование» и «отдых/нагрузка» негативно сказываются на физическом здоровье. Имеет место длительная специфическая нагрузка на органы зрения, слуха, позвоночник, суставы и мышцы, особенно правой руки. Учащаются головные боли по типу мигрени, боли в позвоночнике, сухость в глазах, онемение и боли в пальцах кисти (синдром карпального канала) [13]. У людей, проводящих долгие часы за игровым автоматом, компьютером или игральным столом в однообразной позе, ведущих малоподвижный образ жизни, неизбежно возникают проблемы с кровоснабжением отдельных органов и тканей. Страдает нервная система из-за гипоперфузии головного мозга, который длительно находится в состоянии гипоксии и дефицита питания, в результате чего происходят изменения по типу хронического нарушения мозгового кровообращения. Поэтому целесо-образным становится применение различного рода нейропротекторов и ноотропов и их включение в схему лечения аддиктивных расстройств.

Оптимальной нейропротективной активностью обладает препарат солкосерил, который в своем составе содержит субстраты энергообмена, низкомолекулярные пептиды, нейромедиаторы, аминокислоты, ферментные комплексы, микроэлементы, электролиты. Целесообразность его применения обусловлена многоплановыми эффектами. Препарат блокирует перекисное окисление, повышает активность антиоксидантной системы организма, активирует нейрональный метаболизм, усиливает транспорт глюкозы в клетку, повышает синтез АТФ в клетке, особенно в условиях гипоксического поражения клеток мозга. Компоненты препарата принимают участие в регуляции обмена кальция, процессов апоптоза. Есть данные о наличии эндотелийтропного и ангиопротекторного действия, стимуляции ангиогенеза под влиянием солкосерила. На фоне лечения препаратом уменьшается выраженность диффузних полиишемических повреждений органов и тканей. Он рекомендован как вторичный нейропротектор при хронических нарушениях мозгового кровообращения. За счет своего действия солкосерил улучшает общее когнитивное функционирование, оказывает позитивное влияние и на различные нарушения при болезнях органов зрения, кроме этого, в ряде исследований доказано его нормализующее влияние при выявляемых патологических изменениях мозговой ткани, отражающихся на ЭЭГ.

Лечение всеми фармакологическими препаратами требует индивидуального подхода, а дозировки и длительность терапии определяются лечащим врачом в зависимости от динамики состояния пациента.

В лечении зависимости от азартных игр важное место отводится психотерапевтическому воздействию. Тому есть научное обоснование, имеющее многолетнюю историю. Теоретические основы нейрофизиологического подхода к изучению патофизиологических изменений, происходящих при формировании патологической зависимости, тесно переплетаются с психоаналитическим учением. Имеющаяся зависимость представляет собой доминирующее патологическое влечение. По Фрейду, влечение — это психологическое понятие, т.е. «феномены, которые оно обозначает, не являются соматическими процессами и не определяются ни состоянием дефицита или дисбаланса, гомеостатического либо гормонального, ни нервными центрами или системой — но являются образом поведения» [15]. Поведение зависимых игроков (гемблеров) имеет свой определенный повторяющийся стереотип и обусловлено доминирующим влечением к постоянной вовлеченности в игровую деятельность. Влечение включает понятия «возбуждение влечения» и «потребности», что следует понимать как силы, берущие начало в телесных источниках и весьма настойчиво проявляющие себя психически, в первую очередь в сфере представлений, аффектов и поведенческих актов — «не будь влечение столь тесно связано с представлением и не проявляйся оно аффективным состоянием или определенным поведением, мы о нем не могли бы узнать» [16]. Эти силы направлены на удовлетворение одной единственной цели — «упразднить источник возбуждения» [17]. Именно непреодолимостью своего влечения к игре определяется поведение и аффективная напряженность, наблюдающаяся у зависимых от азартных игр людей. На пути к своей цели эти силы нуждаются в объекте, который прямо или опосредованно позволяет им достичь цели, т.е. удовлетворения. Искомый объект представляет собой переменную, изначально не связанную с влечением и вводимую лишь в силу своего способствования достижению удовлетворения. Некоторые люди ограничивают свои опыт утешительными, но неестественными и приводящими к истощению отношениями с чем-то внешним по отношению к себе. Сам по себе выбор объекта не так уж важен для универсального процесса становления зависимости. Все, что люди используют для уменьшения сознательности, может быть объектом аддиктивного злоупотребления.

Риск аддикции возрастает у фрустрированной личности, которая ставит цель ослабить фрустрацию путем формирования индивидуально-гедонистической направленности. Возникает порочный круг постепенного разрушения механизмов саморегуляции, социальной адаптации с последующим разрушением личности. Наблюдения показали, что у аддиктивных пациентов аффекты недифференцированы и в большинстве случаев наблюдается только физиологический компонент эмоциональной реакции на травмирующие обстоятельства или воспоминания. В этом отношении они напоминают алекситимичных пациентов с психосоматической патологией. Поражает общность «операционального» мышления при упомянутых расстройствах. В данном контексте становится понятной мысль первых аналитиков, рассматривавших аддиктивных пациентов как гедонистические натуры, склонные к поиску удовольствия [6]. Свое удовлетворение гемблеры изначально находят в своеобразном ощуще нии победы от выигрыша в любом его проявлении, от ощущения своей успешности в определенном виде деятельности, от своеобразного «драйва». Человек по своей природе обладает способностью осознанно переживать свои инстинктивные телесные потребности в качестве определенных психологических феноменов, которые могут быть обозначены как влечения, потребности, желания. Понятие влечения хотя и является психоаналитическим, по своим структурным характеристикам весьма сходно с нейрофизиологическим понятием уровня мотивации. Фрейд писал, что «. все переживания соединяются с ситуациями удовольствия либо не-удовольствия» [18]. Благодаря этому одна группа переживаний наделяется позитивно окрашенным, подчеркнуто либидинозным характером, другая же характеризуется негативными и нежелательными аспектами. В то время как реакцией на первую группу переживаний (позитивных) будет возникновение желания повторить их (ибо такие переживания любимы и желанны), негативные переживания способны возбудить лишь желание впредь избегать этих переживаний. Ведущие к удовлетворению доминирующего желания образцы (или схемы) поведения соединяются с переживаниями удовольствия и фиксируются в памяти, а при возобновлении данного желания повторяются, остальные же, не ведущие к удовлетворению, просто не фиксируются в памяти [19]. Перенося это положение на зависимых игроков, можно проследить и определенные характерные для них схемы поведения, которые приводят к удовлетворению их желания участия в игре с целью выигрыша — и материального, и, возможно, более значимого — эмоционального. По мнению некоторых аналитиков, главной целью аддиктов является не поиск удовольствия, а побег от боли и напряженности. Очевидно, побег от деструктивных переживаний и достижение высшего уровня психологического комфорта, который может переживаться как удовольствие, — разные аспекты единого процесса [6, 20]. Основоположники отечественной науки о поведении — И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, А.А. Ухтомский — в своих разработках основывались на сеченовской рефлекторной теории. Реакция организма понималась Ухтомским как функция от его состояния. Основой же, направляющей вектор поведения организма в каждый конкретный момент, является особое состояние нервных центров — доминанта. А. А. Ухтомским было сформулировано учение о доминанте, в основе которой лежит возникновение в ЦНС «господствующего очага возбуждения». Если доминанта не достигает своего «завершения», т.е. не прекращается, то в ЦНС создается патологический очаг, и это может лежать в основе многих болезненных состояний [21]. Доминанта охватывает практически все стороны внутреннего состояния организма, направляющие в каждый момент жизни его взаимоотношения с внешней средой, а потребности формируют состояния, во время которых поведение соответственно различается. Таким образом, роль доминанты в формировании невротических расстройств и расстройств личности значительна, а эти расстройства — спутники болезней зависимости.

Психотерапевтическая коррекция в аддиктологии обязательна начиная с этапа активной терапии, она должна продолжаться на поддерживающем этапе, и, возможно, больше всего необходима для длительной и успешной реабилитации зависимых, в частности от азартных игр, пациентов. При проведении психокоррекции необходимо использовать принципы экзистенциализма, которые наделяют индивидуума ответственностью за собственную жизнь, свои действия и т.д. обходясь без передачи собственной ответственности высшим силам, таким как Бог, религия, общество или родители. Согласно этим взглядам, каждый человек — свободный творец, формирующий свою жизнь, совершающий фундаментальные выборы. Он — это тот, кого он делает из самого себя. Его жизнь — неразвернутый процесс самореализации, связанный с меняющимися обстоятельствами его окружения [22].

Лечение гемблинга, как и ряда других зависимостей, может сводиться к переводу его в социально приемлемую форму (работогольную, религиозную, спортивную и т.п.). В основе реабилитации должен стоять индивидуальный поиск, а затем — закрепление другой формы заместительной зависимости [23].

Для эффективной коррекции аддикции огромное значение имеет отношение больного к своей болезни, к окружению и к самому себе. Ранее это рассматривалось как функция бессознательного, но с позиций психологии взаимоотношений необходимо признать, что это отношение чаще осознается больными, а то, что не осознано, может стать осознанным. Отношение к болезни, ко всему, что с ней связано и на что она влияет, определяется тремя важными факторами: природой самого заболевания; типом личности; отношением к данному заболеванию в значимых для личности обстоятельствах, в том микросоциальном окружении, к которому принадлежит человек. Под их влиянием строится отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему в связи с болезнью, к работе, родным и близким, к окружающим [24]. За границей существуют группы само- и взаимопомощи — анонимных азартных игроков, что является популярной и доступной формой лечения гемблинга, при котором целью лечения считается полное воздержание от азартных игр.

Методы психотерапевтического лечения могут быть разными, однако наиболее важной становится работа с личными ценностями, «пирамида» которых своеобразно перевернута, т.к. доминирующими являются не реальные жизненные ценности, а их подменяющие, якобы достигаемые людьми с помощью их вовлеченности в игру. Проблема аддикции начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем, но и останавливается в своем духовном развитии [1].

Анализируя выявляемые основные предикторы формирования зависимости у подростков, следует отметить, что весомым фактором является патогенная семья, в которой отмечается алкоголизация родителей и их постоянные конфликты. Небезопасным фактором является аморальность повседневной жизни и отсутствие морального воспитания даже в благополучных семьях. В силу этих причин формируется личность интеллектуально и духовно слаборазвитая, неспособная противостоять предлагаемым соблазнам и развлечениям. Значительный вклад вносит и постоянная реклама в СМИ, а также свойственное подросткам стремление к подражанию. Предлагается выявлять у подростков не те черты, которые способствуют возникновению зависимого поведения, а те, которые удерживают их от него и способствуют развитию позитивной мотивации к здоровому образу жизни. Говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, следует отметить воспитание в них таких качеств, как умение сохранять свои сбережения, составлять и поддерживать бюджет. Внимание должно быть направлено и на развитие ресурсов личности подростков, формирование адаптивных механизмов отказа от вовлеченности в игры. Сформировавшуюся на сегодняшний день ситуацию нельзя решать изолированно, без учета социальных, экономических и политических тенденций в обществе, без радикального изменения интерперсональных отношений. Необходимо вывести пациента из патогенного окружения, расширить круг интересов, найти достойный уровень человеческой культуры, удовлетворения необходимых потребностей, обеспечить формирование сильной стрессоустойчивости, мобилизацию физических и душевных ресурсов [25].

Некоторые авторы рекомендуют создавать региональные координационные центры по профилактике аддиктивного поведения среди молодежи с привлечением к профилактической работе различных служб как медицинского, так и немедицинского секторов [26]. Лечебные и профилактические средства в отношении аддиктивных расстройств должны быть направлены как на отдельную личность, так и сообщество в целом [6].

1. Короленко Ц.П. Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. — М. Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. — 460 с.

2. Битенский В.С. Аймедов К.В. Пахмурный В.А. Клинико-психопато-логические аспекты трансформации аддиктивного поведения в условиях «информационного взрыва» // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2006. — № 1(9). — С. 161-167.

3. Журавлева И.В. Здоровье подростков: социологический анализ. — М. 2002. — 175 с.

4. Sanju G. Vijiya M. Pathological gambling: an overview of assessment and treatment // Advances in Psychiatric Treatment. — 2006. — № 12. — P. 221-227.

5. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб. Адис. — 1994. — 302 с.

6. Винник М.І. Сучасне українське суспільство і проблеми залежної поведінки // Архів психіатрії. — 2006. — Т. 12, № 1–4(44–47). — С. 126-128.

7. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. —4th ed. — Washington D.C. American Psychiatric Association, 1994.

8. Зайцев В.В. Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. — СПб. Изд. дом «Нева», 2003. — 128 с.

9. Zimmerman M. Breen R.B. Posternak M.A. An open-label study of citalopram in the treatment of pathological gambling // Journal of Clinical Psychiatry. — 2002. — 63. — P. 44-48.

10. Abad V.C. Guilleminault C. Sleep and psychiatry // Dialogues Clin. Neurosci. — 2005. — Vol. 7. — P. 291-303.

11. Gullin J.C. Are sleep disturban-ces risk factors for anxiety, depressive and addictive disorders? // Acta Psychiat. Scand. — 1998. — Vol. 98, Suppl. 393. — P. 39-43.

12. Pallanti S. Querciolli L. Sood E. et al. Lithium and valproate treatment of pathological gambling: a randomized single-blind study // Journal of Clinical Psychiatry. — 2002. — 63. — P. 559-564.

13. Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютерная зависимость: формирование, диагностика, коррекция и профилактика. — Днепропетровск: Пороги, 2006. — 196 с.

14. Назмутдинов А.Р. Особенности коррекции невротических расстройств в сочетании с нефармакологическим аддиктивным поведением // Мат-лы конф. «Со временные проблемы клиники и лечения психических расстройств» / Под ред. Н.Е. Буториной. — Челябинск, 2000.

15. Rapaport. D. The structure of psychoanalytic theory. — New York: Int. Univ. Press, 1960.

16. Лох В. Хинц Г. Основы психоаналитической теории (метапсихология). — М. Когито-центр, 2005.

17. Freud S. Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie. — Fisher Tas с henbuch Verlag. G.W.V.

18. Freud S. Tried und Trieb-schickale. — Fisher Taschenbuch Vеrlag. G.W. X.

19. Битенский В.С. Пустовойт М.М. Битенский К.В. Некоторые размышления о формировании невротических расстройств и патологических расстройств личности // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2005. — № 2(8). — С. 7-13.

20. Вермесер Л. Компульсивность и конфликт: различие между описанием и объяснением при лечении аддиктивного поведения // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М. Независимая фирма «Класс», 2000. — 240 с.

21. Ухтомский А.А. Принцип доминанты // Собр. соч. — Л. Изд-во ЛГУ, 1950. — Т. 1. — С. 197-201.

22. 11. Гештальт 2002. Специальный выпуск по проблеме зависимостей: Сборник материалов Московского Гештальт Института // Под ред. Даниила Н. Хломова. — М. Московский Гештальт Институт, 2002. — 78 с.

23. Егоров А.Ю. Уголев Д.А. Евсеев С.П. Прыжок от наркотиков // Адаптивная физическая культура. — 2001. — № 1 (5). — С. 28-29.

24. Кабанов М.М. Личко А.Е. Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л. Медицина, 1983. — 312 с.

25. Семке В.Я. Аддиктивная личность в зеркале персонологии // Наркология. — 2002. — № 1. — С. 27-34.

26. Ярмыш А.Н. Соболев В.А. Сердюк А.А. Политико-правовая и методологическая основа профилактики аддиктивного поведения в Украине и Харьковском регионе // Молодежь и наркотики (Социология наркотизма). — Х. 2000. — С. 272-291.