Егоров А

На фото. Егоров Алексей Юрьевич — профессор факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктор медицинских наук. Автор книг: «Расстройства поведения у подростков: клинико-психологические аспекты» (в соавторстве с проф. С. А. Игумновым), «Нейропсихология девиантного поведения», соавтор монографии «Руководство по аддиктологии» (2007) и др.

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) современные исследователи относят к т. н. нехимическим (поведенческим) аддикциям, когда объектом зависимости становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. В последнее десятилетие отмечены десятки различных поведенческих аддикций, среди которых гемблинг — одна из наиболее распространённых, и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикций химические (Егоров, 2005). Некоторые специалисты называют гемблинг «моделью поведенческой аддикций» (Ibanez et al. 2003). Вместе с тем в литературе до сих пор не утихают споры, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсессивно-компульсивного расстройства.

Зависимость от игры в последние годы стала одной из серьёзных проблем российского общества, как социальной, так и сугубо медицинской. В связи с повсеместным распространением игровых автоматов и отсутствием контроля заданным видом игорного бизнеса среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемблинг-эпидемия. Нарастающая распространённость патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то — и к самоубийству. В то же время большинство врачей плохо знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения этой болезни в социально-экономических условиях российской действительности, не разработаны действенные методы терапии. Имеющиеся отдельные отечественные исследования посвящены изучению преимущественно личностных особенностей патологических игроков, их социо-демографических характеристикам (Зайцев, 2000; Менделевич, 2003; Зайцев, Шайдулина, 2003; Малыгин, Цыганков, 2005).

Актуальность вопроса патологической зависимости от игры, по мнению многих учёных, обусловлена, по крайней мере, тремя причинами.

1. Серьёзные социальные и финансовые трудности у патологических игроков: 23% игроков имеют серьёзные финансовые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi, 2002).

2. Распространённость противоправных действий: до 60% среди зависимых от азартных игр совершают правонарушения (Thompson, Gazel, Rickman, 1996; Lesieur, Anderson, Rosenthal, 1995).

3. Высокий суицидальный риск: от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли (Frank et al. 1991; Kausch, 2003; Petry, Kiluk, 2002; Thompson et al. 1996).

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам. К ним относятся;

1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

4. Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к ней. Такие состояния по ряду признаков напоминают картины абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, расстройством концентрации внимания.

5. Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

6. Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре.

7. Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» и относится к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (F63) наряду с пироманией, клептоманией и трихотиломанией. Заболевания, включённые в рубрику «Расстройства привычек и влечений» в МКБ-10 объединены в одну группу лишь на основании их значительного описательного сходства, а не потому, что они имеют другие важные признаки.

Патологическое влечения к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 квалифицируется как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и рутинирование личной жизни».

Для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние человека должно отвечать следующим критериям:

1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;

2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации;

3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано (Попов, Вид, 1997).

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре представлены в американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994). Диагноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».

1. Поглощённость гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

2. Продолжение игры при все возрастающем подъёме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать своё пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры,

5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).

6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не даёт покоя).

7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

8. Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

9. Аддикт (зависимый) ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учёбу, отказаться от перспективы карьерного роста.

10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

В связи с всеобщей интернетизацей в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или интернет-гемблинг. По данным С. Вэрри (S. Warry, 2001), более 4,5 миллиарда долларов зарабатывалось в этой сфере ежегодно на начало тысячелетия. По прогнозам, эта цифра может удваиваться каждые 2 года. Онлайновый гемблинг ранее был описан К. Янг (2000) как одна из форм интернет-аддикции.

Азартные игры распространены во всем мире. В США, по данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года (Rotter, 2004). Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. Так, ещё в 1970-х гг. в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их закрытия, за счёт возрастающей популярности залов игровых автоматов.

В США, по данным Р. Фольберг (1996), количество «проблемных гемблеров» — аддиктивных игроков, настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказывается полностью подчинённой этой страсти,—достигает 5% населения. По мнению К. Декариа с сотрудниками, число гемблеров в США к середине 1990-х гг. достигло 2,5 млн человек (DeCaria et al. 1996). Согласно мониторинговым исследованиям Дж. Вельте с коллегами, число проблемных гемблеров в США в начале тысячелетия не превышает 2% (Welte et al. 2001). Данные других исследователей (Ladouceur et al. 1999) свидетельствуют о том, что только за первую половину 1990-х гг. число проблемных гемблеров выросло в Канаде более чем на 75%.

Распространённость патологического пристрастия к азартным играм в популяции оценивается от 1,4 до 5,1 % (Petry, Armentano, 1999). На 1997 г. количество зависимых от игры в США было оценено в 7,5 млн взрослых и 7,9 млн юных американцев (National Gambling Impact Study Commission, 1999). В период с 1991 по 1995 г. количество денег, потраченных на игру, выросло в США с 300 млн до 500 млн долларов в год. Выявлено, что в ряде штатов в США распространённость патологического гемблинга увеличилась после легализации азартных игр (Volberg, 1996). Другие исследователи (Room, Turner et. al. 1999) обнаружили, что открытие казино в Ниагарском водопаде (Канада) привело к заметному увеличению среди местного населения лиц, играющих на деньги и, как следствие, — рост проблем, связанных с азартной игрой.

Большинство исследований, посвящённых патологической азартной игре, ориентировано на мужчин. Наблюдаемое соотношение мужчин—женщин в группах GA («Анонимные игроки») — 7:1; 10:1. По некоторым данным (Lesieure, 1984; Volberg, Steadman, 1988), только 2% членов GA были женщинами и только 7% — среди участников программ терапии. В то же время изучение распространённости гемблинга среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 2:1 или 3:1. Низкие показатели распространённости патологической зависимости от игры у женщин связывают с плохой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и проблем отношений, редко расспрашивают об их привычках играть на деньги, следовательно, они не получают адекватной помощи (Leseieure, 1984).

Интервью у 50 женщин-игроков, членов групп GА, выявило, что 29 (58%) уже обращались к специалистам по поводу проблем психического здоровья. 17 из них (34%) не упоминали, что они были игроками, и только 4 (8%) были направлены к специалистам (Blume, Lesieur, 1990). Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяжелые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины, и тяжелее поддаются психотерапии (Black, Moyer, Rosethal, 1992; Volberg, 1994).

В недавнем сравнительном исследовании 70 проблемных гемблеров-мужчин и 70 гемблеров-женщин показано более прогредиентное развитие аддикции у женщин по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг. Различия между мужчинами и женщинами в формировании пристрастия, обусловленные половой принадлежностью, заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (Tavares et al. 2003).

Исследование тендерных различий патологического гемблинга, предпринятое испанскими исследователями, выявило, что 67% мужчин против 25% женщин приобщились к гемблингу ещё в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них возникает быстрее. Патологические игроки-женщины предпочитали бинго, а игроки-мужчины — игральные автоматы. Коморбидность с другими психическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась одинаковой, между тем у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у женщин — аффективные расстройства и случаи физического насилия (Ibanez et al. 2003).

У подростков имеются свои особенности гемблинг-зависимости. А. Чамберс и М. Потенца (2003) отмечают, что гемблинг среди подростков и молодёжи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых.

Исследование особенностей гемблинга среди подростковой популяции в 10 000 человек в возрасте 12-13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе показало, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые. Вместе с тем тинейджеры предпочитают игровые автоматы (fruit machines, в настоящее время стоящие во всех игорных залах России), а также билеты Национальной лотереи (Fisher, 1999). По данным австралийских исследователей, более 3,5% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам, причём гендерных различий по распространённости гемблинга в подростковой популяции обнаружено не было (Delfabbro, 2003). В другом весьма репрезентативном (1846 подростков приняли участие) американском исследовании методом анкетирования изучались личностные, семейные и микросоциальные факторы, влияющие на подростковый гемблинг (Langhin-richsen-Rohlingetal. 2004). У возможных патологических гемблеров-подростков отмечалась высокая корреляция таких факторов, как: игры среди родителей и ближайшего окружения, возможное вовлечение в гемблинг близкими, поведенческое расстройство, пьянство, суицидальные попытки, потребление наркотиков и мужской пол.

Риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время принято рассматривать с позиций биопсихосоциодуховной модели, где каждый из факторов или их сочетание (наследственность, особенности характера, микро- и макро- социальное окружение, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни.

К общебиологическим факторам относятся пре-, пери- и постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга. Наследственность, в свою очередь, — основа формирования темперамента и характерологических свойств личности.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически значимо чаще, чем у здоровых родителей, дети становились патологическими игроками (National Research Council, 1999; Toneatto, Brennan, 2002).

В. Слуцки и С. Эйсен (Slutske, Eisen, 2000) обращают внимание на случаи семейного накопления патологической зависимости от игры, предполагая значение генетической наследственности в уязвимости ряда людей к возникновению патологического влечения к азартной игре. Те же авторы (Eisen et al. 2001) в более поздней работе на основании исследования игрового поведения у 3359 пар близнецов пришли к следующим выводам:

1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга;

2) существует единый континуум генетических дефектов, лежащий в основе разных вариантов гемблинга;

3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальном расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами, влияющими на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

Испанские исследователи А. Ибаньес и его коллеги (2003) в обзоре, посвящённом роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга, отмечают, что исследования в области молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфические аллели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в формировании гемблинга. Установлены связи между патологическим гемблингом и полиморфизмом генов дофаминовых рецепторов, геном переносчика серотонина и геном монаминоксидазы-А. Более того, эти различия имеют тендерную специфику. В обзоре делается вывод, что патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетическими факторами.

Группа американских генетиков (Comings et al. 2001) изучали полиморфизм 31 гена, вовлечённого в передачу дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гемблеров по сравнению с релевантной контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C,NMDA1 и PS1 по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных и с дофамином, и с серотонином, и с норадреналином, составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

А. О. Бухановский (2002) особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает органической неполноценности ЦНС (различным церебральным заболеваниям, мозговым травмам и другим повреждениям ЦНС), что способствует слабости тормозных процессов, гипервозбудимости, ригидности и застреванию психических процессов.

Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической зависимости, при патологическом гемблинге отмечается снижение чувствительности «системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и вентро-медиальной префронтальной активации у гемблеров по сравнению с контролем, причём чем выраженнее аддикция, тем ниже активация структур, связанных с «системой награды» (Reuter et al. 2005).

О связи билатеральных вентро-медиальных поражений префронтальной коры и патологического гемблинга говорят и другие исследования. Так, А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными поражениями, высказывает гипотезу о наличии «соматического маркера» расстройств, связанных с принятием решений. Кроме префронтальной коры, этот специалист включает в «соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры, в том числе перешеек. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются тяжёлые нейро-психиатрические заболевания, в числе которых — злоупотребление ПАВ, патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами (Cavedini et al. 2002) у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью гемблинг-теста. Результаты исследования показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых людей, что объясняется авторами патологическим функционированием орбито-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и химической зависимости. На сходые нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.) указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).

Швейцарские исследователи М. Регард и его коллеги (Regard et al. 2003) провели неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21 проблемного гемблера и обнаружили, что у испытуемых по сравнению с контролем намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем в контрольной группе в анамнезе отмечались ЧМТ. Левшество и амбидекстрия у гемблеров присутствовали в 43% случаев, не доминантность левого полушария по речи — в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг — это следствие повреждения мозга, особенно фронтолимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» для возникновения гемблинга говорят и данные П. Карлтона с сотр. (Carlton et al. 1987) о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

Е. Холландер и его коллеги (Hollander et al. 2000) описали значение различных нейро-медиаторных структур в формировании патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимым для начала гемблингового «запоя», и со сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (Zack, Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приёма психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.

Во множестве исследований (Личко, 1977; Лысенко, Ревенок, 1988; Морозов, Бого-лепов, 1984;Смулевич, 1983; Гулямов, 1988; Пятницкая, 1994, и др.) отмечается, что аддиктивное поведение, в частности наркомания, наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или акцентуация), сколько с ее типом — преимущественно неустойчивым, эпилептоидным и конформным, по мнению А. Е. Личко(1977), либо гипертимным, эпиленптоидным, истероидным и неустойчивым (Егоров, 2003). Очевидно, риск формирования аддиктивного поведения необходимо рассматривать в целостно динамическом соотношении характера, личностных свойств и социальных факторов. Среди гемблеров также встречаются лица с неустойчивой и гипертимной акцентуациями характера (Соболева, Реверчук, 2004).

Говоря о личностных особенностях проблемных гемблеров, большинство исследователей указывает на потерю ими контроля над собственным поведением, причём это касается всех вариантов гемблинга — от игры на тотализаторе до игровых автоматов (O’Connor, Blaszczynski, Nower, 1997; Roy et al. 1980; Steel, Blaszczynski, 1998), отмечая среди патологических игроков более высокий уровень нейротизма, импульсивности по сравнению с контрольной группой здоровых людей, выделяют три подгруппы проблемных гемблеров:

1) с нарушением поведения;

2) эмоционально неустойчивых;

3) антисоциальных гемблеров, склонных к импульсивным поступкам, подчёркивая тем самым неоднородность группы аддиктов.

Кроме обнаруженных эмоциональных особенностей и аффективной патологии игроков, обращает на себя внимание высокая распространённость в преморбиде нарушений когнитивных функций в их среде. Так, больные патологическим гемблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди (Rotter, 2004). Установлено (Менделевич, 2003), что патологические азартные игроки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий по сравнению с контрольной группой. Автором также отмечается сниженная волевая деятельность у игроков, что проявляется расстройством преодоления препятствий, а также смещение профиля их личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью.

У патологических гемблеров были выявлены повышенные показатели по шкале психотизма и нейротизма, согласно опроснику Айзенка (Custe et al. 1989).

Б. С. Братусь (1988), исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как своеобразный, пусть и патологический, адаптоген, создаёт иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование иллюзорных представлений. Так, выявлено (Малыгин, Цыганков, 2005), что один из важных мотивов обращения к игре — «мечты о новой, более яркой жизни». Но в случае выигрыша такие люди часто неспособны обеспечить себе в реальности комфортные условия существования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологической защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологических азартных игроков (Бухановский, 2002).

Среди множества вариантов первичных мотивов обращения к психоактивным веществам принято выделять пять наиболее значимых групп:

– гедонистический (включающий в себя любопытство),

– субмиссивный (заключающийся в конформном следовании традициям микросоциального окружения),

– коммуникативный (для облегчения общения),

– детензивный (устранение неприятных эмоций)

– протестно-демонстративный (сопротивление требованиям окружающих, например «назло родителям»)

(Пелипас, Рыба¬кова, Цетлин, 1999; Пятницкая, 1999; Скворцова, Карлсен, Уткин, 2000).

Менее исследованы мотивы обращения к игре. Наиболее часто (Малыгин, Цыганков, 2005) отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощутить азартное волнение (92,3%), стремление сделать деньги (87,7%), т. е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах развёртывания болезни — детензивная (снятие напряжения) мотивация (Малыгин, Цыганков, 2005).

. Социальные факторы риска

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие кгемблингу: неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег (Короленко, Дмитриева, 2000). Американский исследователь А. Пастернак (Pasternak, 1997), в свою очередь, в качестве факторов риска выделяет принадлежность к национальному меньшинству, отсутствие семейного статуса. Ситуативная доступность азартных игр как предрасполагающий социальный фактор также отмечается рядом исследователей (Volberg, 1996; Room, Turner et al. 1999).

П. Дельфабро и Л. Трапп (Delfabbro, Thrupp, 2003), рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга, указывают на факт гемблинга среди родителей, а также на положительное отношение к игре в семье. Говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, исследователи отмечают воспитание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет.

Патогенетические механизмы формирования зависимого поведения описываются в рамках бихевиоральных и психоаналитических теорий. Отмечается, что существует два варианта возникновения аддиктивного поведения (Бухановский, 2002) — оперантное научение и реактивный импритинг. Оперантное научение происходит постепенно, по типу повторных подкреплений. Патогенная ситуация, оказывая влияние через систему слабых, но регулярных или частых воздействий, постепенно формирует устойчивое нарушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. По мнению А. О. Бухановского (2002), именно так наиболее часто формируется патологическая зависимость от игры. Реактивный импритинг вызывается чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием, возникая в виде острой реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемой интенсивной психоэмоциональной реакцией. Данный вариант (Бухановский, 2002) более характерен для садизма, фетишистского трансвестизма. На нейрофизиологическом уровне это проявляется образованием генератора патологически усиленного возбуждения (Крыжановский, 1994; Перехов, 1998), что сопровождается гиперактивацией катехоламинового, в частности дофаминового, синапса и обеспечивает компульсивность влечения.

Психоаналитическая концепция патологического влечения к азартной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью патологического игрока в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательное агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей приближаться к этим фантазиям (Попов, Вид, 1997). Низкая сила эго в сочетании с нарциссизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложению ее на других, в частности на фортуну (Miller, 1986).

Ряд авторов указывают на высокую распространённость невротических и соматических расстройств среди игроков (Lorenz, Yaffee, 1986; Bergh, Kuhlhorn, 1994). Коморбидность патологического гемблинга с другими психическими расстройствами составляет до 50% (Cunningham-Williams et al. 1998), а по данным А. Ибаньеса с коллегами (Ibanez etal. 2001), выявляется почти у 2/3 (62,3%) проблемных гемблеров. Причём по наблюдению авторов, наличие коморбидной патологии взаимно утяжеляет течение болезней. Из коморбидной психической патологии авторы чаще всего наблюдали расстройства личности (42%) и химическую зависимость (33,3%). О достоверно более высоком уровне потребления ПАВ среди гемблеров говорится и в других исследованиях, причём потребление алкоголя выше у гемблеров-мужчин, чем у гемблеров-женщин (Maccallum, Blaszczynski, 2002). По данным О. Кауша (Kausch, 2003), у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечается потребление или зависимость от ПАВ, причём более чем половина из них продолжала потреблять ПАВ в последние годы (чаще всего алкоголь). В выборке из 115 человек среди лиц в возрасте 20-29 лет 80% имели проблемы с алкоголем. С этим перекликаются данные С. Н. Бондаренко (2003), сообщившего, что лишь 30% из 30 находящихся под наблюдением гемблеров не имели в анамнезе других химических аддикций.

Иные формы нехимических зависимостей также часто встречаются у проблемных гемблеров: более 30% сообщили о наличие у них компульсивных сексуальных расстройств, а у 25% отмечалась аддикция к покупкам (Kausch, 2003).

В свою очередь, у зависимых от ПАВ гемблинг как коморбидная патология — тоже не редкость. У хронических алкоголиков гемблинг как коморбидная патология встречается достаточно часто. Как показали исследования Дж. Сельмана с коллегами (Sellman et al. 2002), у 80%) амбулаторных пациентов-алкоголиков в течение предыдущих 6 месяцев перед обследованием отмечались эпизоды гемблинга, а у 30% — в течение предшествующей недели. Пятая часть пациентов-алкоголиков отвечала критериям проблемного гемблинга. В другом исследовании говорится, что проблемными гемблерами чаще становятся потребители марихуаны (24%), чем кокаина (11,8%), опиатов (4,8%) и алкоголя (4%) (Toneatto, Brennan, 2002). Среди наркоманов, находящихся на метадоновой поддерживающей терапии, случаи патологического гемблинга отмечались у 17,7%, причем прогноз успешности терапии у них был ниже (Ledgerwood, Downey, 2002). Среди 97 подростков, зависимых от ПАВ, социальный (непатологический) гемблинг встречался в 57% случаев, а 9% из них были признаны проблемными гемблерами (Kaminer et al. 2002).

Из других психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные (Linden etal. 1986), синдром дефицита внимания (Carlton etal. 1987), тре¬вожные (Linden etal. 1986; Blaszczynski, McConaghy, 1989) и депрессивные нарушения (Bergh etal. 1989; Causch, 2003; McCormicketal. 1984). Поданным О. Кауша(Causch, 2003), диагноз депрессивного расстройства в его исследовании был поставлен 43% проблемным гемблерам. Другие эндогенные нарушения встречались значительно реже: биполярное аффективное расстройство — у 7%, а шизофрения — у 5%.

Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства служат основанием для формирования зависимости от игры (Comings etal. 1996; Lesieur, Blume, 1991).

Р. Кастер (Custer, 1984) выделил три стадии развития гемблинга: I) стадию выигрышей; 2) стадию проигрышей; 3) стадию разочарования. Стадия выигрышей представлена следующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. Для стадии проигрышей характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжёлая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. Признаки стадии разочарования: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадёжность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющее т. н. игровой цикл, понимание которого важно для формирования психотерапевтических задач при работе с проблемными гемблерами.

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, влияния микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своём воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздражительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идёт навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для неё характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс»: «Становишься как зомби». Несмотря на то что в сознании пациента ещё возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

Злокачественное развитие патологического гемблинга чаще отмечается при использовании игровых автоматов, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т. д.) (Breen, Zimmerman, 2002).

Наиболее популярным способом лечения зависимости от игры в США является участие в группах взаимопомощи Анонимных Игроков (Gamblers Anonymous) (Petry, Armentano, 1999). Однако эффективность этого метода невысока. Примерно 70-90% посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии, и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссии в течение года и более (Brown, 1985; Lester, 1980). Более высокие результаты — до 55% (Russo, Taber, McCormick, 1984) — достигаются благодаря применению комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в GA.

Среди множества методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия — терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski et al. 1983; Blaszczynski, McConaghy, Frankova, 1991), реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов (Bujold, Ladouceur, Sylvain, 1994; Sylvian, Ladouceur, Boisvert, 1997). Психодинамические подходы к терапии основаны на личностных особенностях зависимых, связанных с низкой силой эго в сочетании с нарциссизмом (Miller, 1986).

В области фармакотерапии зависимости от игры К. Декариа с коллегами (DeCaria. et al. 1996) указывает на эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и кломипрамина. Имеются данные об эффективности карбамазепиыа, налтрексона (Haller, Hinterhuber, 1994; Kim, 1998). В результате плацебо-контролируемого исследования показана эффективность кломипрамина в редукции обсессивно-компульсивных симптоматики у больных патологическим гемблингом (Frenkel, DeCaria et al. 1992), флувоксамина (Hollander, DeCaria, Mari et al. 1998).

Двойное слепое плацебо-контролируемое 16-недельное исследование эффективности пароксетина при патологическом гемблинге было проведено Дж. Грантом с коллегами (Grant et al. 2003). Результаты исследования показали более высокую эффективность пароксетина, по сравнению с плацебо (у 59 против 49%), однако эти различия не достигали достоверного уровня. В. Д. Менделевич (2003) сообщает об эффективности пароксетина при терапии сочетанной аддиктивной патологии гемблинга и наркозависимости.

Зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству (Winokur et al. 1969), в связи с этим возможно назначение препаратов лития (Moskowitz, 1980). Данные о равной эффективности (более чем в 60% случаев) лития и вальпроата при патологическом гемблинге, полученные в ходе первого контролируемого исследования, сообщает С. Палланти с коллегами (Pallanti et al. 2002).

Вместе с тем большинство исследований по фармакотерапии зависимости от игры основано на немногочисленных выборках, как правило, не включает контрольных групп, мало изучен уровень плацебо-эффекта.

Источник. Руководство по аддиктологии. СПб. Речь, 2007.